第一章 總 則

第一條 為完善城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，保障參保單位和參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌監(jiān)督管理工作。

縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、基金征繳等工作。

市和縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)按照各自職責(zé)，做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌監(jiān)督管理的有關(guān)工作。

第四條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、逐步完善；

（二）統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。

第二章 參保范圍和項(xiàng)目

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍為全市城鎮(zhèn)所有用人單位的職工（包括穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工）和退休人員、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶業(yè)主及其雇工等從業(yè)人員。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大專(zhuān)院校和中小學(xué)校學(xué)生（包括民辦高校、科研院所中接受普通高等教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目，包括統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶和大額醫(yī)療救助金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目，包括個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助資金。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和離休人員醫(yī)療保障暫不納入市級(jí)統(tǒng)籌。

第三章 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納：

（一） 用人單位以上一年度單位職工工資總額為基數(shù)，按6%繳納；在職職工個(gè)人以本人上一年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納；退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)低于全省上一年度在崗職工平均工資60%的，用人單位和個(gè)人以全省上一年度在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)；高于全省上一年度在崗職工平均工資300%的，用人單位和個(gè)人以全省上一年度在崗職工平均工資300%作為繳費(fèi)基數(shù)；

（三）凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按每人每年按96元（個(gè)人36元，單位60元）的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療救助金；

（四）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)一次性補(bǔ)齊10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納：

（一）學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助120元，個(gè)人繳費(fèi)30元；其他城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元，其中，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助120元，個(gè)人繳費(fèi)150元；對(duì)已參保的70歲以下老年居民，個(gè)人每人每年繳費(fèi)90元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助180元；上述人員中，屬城市居民最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人，個(gè)人每人每年繳費(fèi)10元，其余部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。年齡在70歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政全額補(bǔ)助。

（二）從上一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中提取50%，用于建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助，個(gè)人不繳費(fèi)。

第四章 待遇標(biāo)準(zhǔn)

第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥比例：

（一）在職職工年齡45歲（含45歲）以下的，按本人繳費(fèi)工資3%計(jì)入個(gè)人賬戶；

（二）在職職工45歲以上的，按本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入個(gè)人賬戶；

（三）退休人員按本人上年度養(yǎng)老金的4.2%計(jì)入個(gè)人賬戶。

第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇：

（一）在一、二、三級(jí)醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、600元。一個(gè)自然年度內(nèi)從第二次住院開(kāi)始，在職職工每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低150元，退休人員降低200元；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)自然年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為50000元；

（三）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，在職職工醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付5000元（含5000元）以下的醫(yī)療費(fèi)，一、二、三級(jí)醫(yī)院分別支付87%、83%、80%；5000元以上15000元（含15000元）以下的醫(yī)療費(fèi)，分別支付90%、87%、85%；15000元以上50000元（含50000元）以下的醫(yī)療費(fèi)支付90%。退休人員的支付比例比在職職工分別提高5%。

第十條 按照《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作的通知》（濟(jì)勞社〔2003〕70號(hào)）規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種共26種，分為甲乙兩類(lèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，甲類(lèi)病種統(tǒng)籌基金支付85%，乙類(lèi)病種統(tǒng)籌基金支付75%。

第十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療救助待遇：一個(gè)自然年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，從大額醫(yī)療救助金中支付90％?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金每年支付醫(yī)療費(fèi)最高限額為20萬(wàn)元。

第十二條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，逐步實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理。

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇：

（一）在一、二、三級(jí)醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、600元。在一個(gè)自然年度內(nèi)從第二次住院開(kāi)始，每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元；

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一個(gè)自然年度內(nèi)支付成年居民和未成年居民醫(yī)療費(fèi)的最高限額分別為40000元和50000元；

（三）在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)，成年居民醫(yī)療費(fèi)基金支付5000元（含5000元）以下的， 在一級(jí)、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付55%、50%；5000元以上15000元（含15000元）以下的，在一級(jí)、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付60%、55%；15000元以上支付65%。未成年居民的個(gè)人支付比例比成年居民分別提高5%。在醫(yī)療保險(xiǎn)綜合定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金支付比例提高10%。符合計(jì)劃生育政策生育的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)陰分娩的補(bǔ)助300元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1800元。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療待遇：門(mén)診特殊疾病病種與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定一致，起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，成年居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，未成年居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療救助待遇：

參加城鎮(zhèn)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，按不低于30%的比例支付。每人每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療救助金最高支付限額為10萬(wàn)元。

第十六條 縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與本辦法規(guī)定不一致的，在參保人員待遇不降低的前提下，2年內(nèi)逐步調(diào)整到位。

第五章 基金管理

第十七條 2010年11月30日前，市、縣（市、區(qū)）累計(jì)結(jié)余的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政等部門(mén)稽核確認(rèn)后，納入市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。其中，縣（市、區(qū)）2010年11月30日前累計(jì)結(jié)余的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，暫存縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶，用于彌補(bǔ)縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口，必要時(shí)可在全市調(diào)劑使用。

第十八條 實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳目標(biāo)管理。市人民政府或市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)省下達(dá)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)，每年年初向縣（市、區(qū)）人民政府或人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)分解下達(dá)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳指標(biāo)。

第十九條 自2010年12月1日起，按市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳指標(biāo)的5%提取作為市調(diào)劑金，存入市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶。市調(diào)劑金用于彌補(bǔ)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口。市調(diào)劑金提取比例根據(jù)實(shí)際情況可適時(shí)調(diào)整。

第二十條 對(duì)完成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳指標(biāo)的縣（市、區(qū)），當(dāng)年征繳的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口的，缺口資金由縣（市、區(qū)）結(jié)余的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金解決，不足部分由市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金調(diào)劑解決。

對(duì)未完成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳指標(biāo)的縣（市、區(qū)），當(dāng)年征繳的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口的，缺口資金的20%由縣（

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